Rozmowa z Julią Jawny, lekarzem medycyny rodzinnej, specjalistką leczenia otyłości i medycyny bólu, opiekującą się pacjentkami w Femistory Centrum Medycyny.
Jestem aktywna fizycznie. Pilnuję tego, co jem, stawiam na warzywa i białko, ograniczam słodycze. Ale jestem też w menopauzie i moja waga, zamiast spadać, rośnie. Mam wrażenie, że „tyję z powietrza”. Dlaczego moje ciało tak działa?
Julia Jawny: – To kwestia zmian hormonalnych, zwłaszcza spadku poziomu estrogenów. Estrogeny mają wpływ na metabolizm, gospodarkę tłuszczową, a także samopoczucie kobiet. W okresie okołomenopauzalnym ich poziom spada, co może skutkować wolniejszym metabolizmem, zmianą rozkładu tkanki tłuszczowej i większą tendencją do przybierania na wadze, nawet przy zachowaniu dotychczasowych nawyków żywieniowych i aktywności fizycznej.
Często też okazuje się, że mimo ogólnej świadomości zdrowego stylu życia, w diecie nadal ukryte są kaloryczne pułapki – zbyt duża porcja, kaloryczne przekąski, nadmiar zdrowych tłuszczów, podjadanie, alkohol.
Dodatkowo wraz z wiekiem i menopauzą dochodzi do naturalnego spadku tempa metabolizmu spoczynkowego (BMR) oraz zmniejszenia masy mięśniowej (sarkopenia). Mięśnie spalają więcej kalorii niż tkanka tłuszczowa, więc ich utrata prowadzi do obniżonego zapotrzebowania energetycznego organizmu. Szacuje się, że kobiety w menopauzie mogą potrzebować nawet ok. 10% mniej kalorii dziennie, aby utrzymać dotychczasową wagę – mimo tej samej aktywności fizycznej. Kluczowe staje się tu utrzymanie lub zwiększenie masy mięśniowej poprzez trening siłowy, najlepiej pod okiem trenera lub fizjoterapeuty.
Z biologicznego punktu widzenia po zakończeniu okresu reprodukcyjnego zmienia się funkcja gospodarki tłuszczowej. Tłuszcz, który wcześniej był gromadzony w okolicach ud i bioder jako potencjalne zabezpieczenie energetyczne dla ciąży i laktacji, teraz przemieszcza się w okolice brzucha, tworząc tzw. sylwetkę typu “jabłko”.
Otyłość brzuszna jest jednak powiązana ze wzrostem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i zespołu metabolicznego, dlatego warto jej przeciwdziałać – przede wszystkim przez zmianę nawyków żywieniowych, redukcję kalorii i regularną aktywność fizyczną.
Czyli wzrost masy ciała w menopauzie jest normalny?
Niewielki przyrost masy ciała – rzędu 2–3 kg – w okresie menopauzy może być fizjologiczny. Co więcej, niektóre badania wskazują, że BMI w okolicach 25 u kobiet po 50. roku życia nie wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, a może być korzystniejsze niż BMI 20–23, choćby w kontekście osteoporozy.
Jednak gwałtowny wzrost wagi lub przekroczenie BMI 27, szczególnie w połączeniu z chorobami towarzyszącymi, np. z nadciśnieniem, cukrzycą t.2, stłuszczeniem wątroby, powinien być sygnałem do interwencji i zwrócenia się z problemem do specjalisty.
Czy kobiety, które mogą rozpocząć hormonalną terapię menopauzalną, a zatem przyjmować m.in. estrogen, są w lepszej pozycji z punktu widzenia utrzymania dotychczasowej wagi? Na logikę: skoro brakuje im estrogenów, to uzupełnią sobie ich poziom i wskazówka wagi pozostanie w miejscu, bo będą miały lepszy metabolizm.
Częściowo tak, ale nie u wszystkich. Hormonalna terapia menopauzalna (HTM) może korzystnie wpływać na rozmieszczenie tkanki tłuszczowej – kobiety stosujące HTM częściej mają sylwetkę typu “gruszka”; niż “jabłko”;. Może to również poprawiać insulinowrażliwość i zmniejszać ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego. Trzeba podkreślić, że nawet przy stosowaniu HTM kluczowe są: właściwie zbilansowana dieta, stała aktywność fizyczna i monitorowanie masy ciała.
Jednak niektóre kobiety reagują na HTM zatrzymywaniem wody w organizmie, co może powodować obrzęki i tymczasowy wzrost masy ciała. Efekty są bardzo indywidualne i zależą m.in. od rodzaju stosowanych preparatów. Inaczej można reagować na tabletki, inaczej na plastry, jeszcze inaczej na żele.
Wiemy już, że kilka kilogramów „do przodu” nie powinno nas martwić. Ale co jeśli tych kilogramów jest dużo więcej? Jak sobie radzić?
Prawidłowe BMI zgodnie z wytycznymi różnych towarzystw oraz WHO to 18,5-24,9. Na pewno przy BMI wyższym niż 25 oraz z obwodem pasa większym niż 80 cm u kobiet powinnyśmy bliżej przyjrzeć się bilansowi kalorycznemu, diecie, ilości aktywności fizycznej i zmodyfikować styl życia, uważnie obserwując, jak reaguje organizm. Warto prowadzić dzienniczek żywieniowy, skorzystać z pomocy dietetyka i wdrożyć regularne treningi (minimum trzy razy w tygodniu). Polecam również rozpocząć pracę z dietetykiem i psychologiem, by na nowo ustawić nawyki żywieniowe, wzmocnić motywację i wyeliminować mechanizmy podjadania pod wpływem emocji.
Jeśli BMI przekracza 27 i pojawiają się choroby towarzyszące, takie jak cukrzyca t.2 (lub stan przedcukrzycowy), nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, stłuszczenie wątroby (czyli objawy zespołu metabolicznego), obturacyjny bezdech senny, bóle stawów (głównie kolan, bioder), warto skonsultować się z lekarzem i rozważyć leczenie farmakologiczne jako wsparcie dla zmian stylu życia, a nie ich zastępstwo.
Czyli to już czas, żeby sięgnąć po słynny Ozempic?
Ozempic (semaglutyd) to lek zarejestrowany w Polsce do leczenia cukrzycy typu 2, ale stosowany również pozarejestracyjnie w leczeniu otyłości. Preparaty przeznaczone do leczenia otyłości to np. Wegovy (semaglutyd w wyższej dawce), Saxenda (liraglutyd) czy Mounjaro (tirzepatyd). Są to analogi hormonów inkretynowych, czyli syntetyczne związki naśladujące działanie naturalnych hormonów wytwarzanych przez jelita po jedzeniu. Leki te zmniejszają apetyt i zwiększają uczucie sytości. Wskazane są głównie dla osób z BMI wyższym niż 30 lub wyższym niż 27, ale z chorobami współistniejącymi. Nie są one „drogą na skróty”, a elementem kompleksowej terapii otyłości – przewlekłej, nawrotowej choroby, której leczenie wymaga odpowiedniej diety, aktywności fizycznej, wsparcia psychologicznego oraz regularnej edukacji zdrowotnej.
Mamy również na rynku lek Mysimba, przyjmowany doustnie, który jest połączeniem dwóch substancji – bupropionu i naltreksonu – wpływających na ośrodek nagrody w mózgu. Stosowany jest u osób z kompulsywnym jedzeniem i emocjonalnym podjadaniem. Może być pomocny, gdy problemem nie jest tylko apetyt, ale też uzależnienie od jedzenia jako mechanizmu regulacji emocji. W takim przypadku niezbędna jest praca z psychologiem lub psychiatrą, a dobór leku powinien zawsze być indywidualny i poprzedzony analizą wskazań i przeciwwskazań.
Chcę tu jeszcze raz zaznaczyć, że choroba otyłościowa jest chorobą przewlekłą. Osoby, które się z nią zmagają, często nie są w stanie poprawić swojego stanu zdrowia tylko poprzez wprowadzenie zdrowych nawyków życiowych. To nie jest kwestia słabej woli czy lenistwa. Tu potrzebne jest wsparcie farmakologiczne i podobnie jak na przykład w cukrzycy czy nadciśnieniu, wymaga przewlekłego leczenia.
Przychodzi zatem do Pani pacjentka w menopauzie, która zaczęła bardzo mocno tyć. Zrobiła już, co mogła, żeby nie przybierać na wadze, ale bezskutecznie. Od czego zaczynacie?
Od szczegółowego wywiadu – od kiedy zmaga się z nadmierną masą ciała, czy były próby leczenia, jak wygląda dieta i styl życia, dopytuję o choroby towarzyszące. Następnie mierzę wzrost i wagę celem określenia BMI, mierzę również obwód pasa i bioder. Diagnostyka laboratoryjna powinna obejmować m.in.: badanie morfologii krwi, glukozę, opcjonalnie test obciążenia glukozą i hemoglobinę glikowaną, lipidogram, badanie funkcji wątroby – próby wątrobowe (ALAT, ASPAT), funkcji nerek – kreatyninę z eGFR, funkcji tarczycy – TSH i hormony tarczycy.
Jeśli zachodzi taka potrzeba, zlecam badania dodatkowe. To pomoże ocenić, czy przyczyną są zaburzenia metaboliczne, hormonalne czy inne schorzenia. Równolegle analizujemy dokładnie sposób odżywiania (np. poprzez dzienniczek żywieniowy), poziom stresu, aktywność fizyczną i sen.
Wiele osób obawia się wsparcia farmakologicznego. Skutków ubocznych albo tego, że po odstawieniu leków szybko wrócą do poprzedniej, wysokiej wagi. Na ile to są fakty, a na ile mity?
Znacznie więcej skutków ubocznych ma choroba otyłościowa niż leki, które podajemy. W przypadku analogów GLP-1 mogą to być np. nudności, wymioty czy ból brzucha. Jeśli leczenie farmakologiczne nie zostanie wsparte zmianą stylu życia w postaci trwałych nawyków, aktywności fizycznej, pracy z psychologiem, istnieje ryzyko nawrotu.
Leki pomagają przełamać impas, poprawić motywację i wejść na ścieżkę zdrowej rutyny – ale nie zastępują całkowicie innych działań. Dla części pacjentów konieczne jest długoterminowe leczenie, tak jak w przypadku innych chorób przewlekłych.
Bardzo ważne jest, żeby szukać pomocy i uwierzyć w to, że nie jesteśmy tu na przegranej pozycji. Trzeba jednak nastawić się na to, że to będzie pewien proces. Nie ma tu złotych środków. Konieczne jest wprowadzenie różnych zmian w życiu, konsekwencja oraz wsparcie specjalistów: lekarza, dietetyka, psychologa i trenera.
Skuteczne leczenie menopauzy to klucz do odzyskania komfortu i zdrowia. Femistory Centrum Menopauzy we Wrocławiu oferuje wsparcie kilkunastu specjalistów, indywidualny plan leczenia i opiekę koordynatorki. Specjalizujemy się w terapiach, których celem jest łagodzenie i eliminowanie dolegliwości, jakie wywołuje menopauza.